| 氏名（漢字）＊ |
姓 [mwform_text name=”J-name1″ size=”20″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”J-name1″]
名 [mwform_text name=”J-name2″ size=”20″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”J-name2″]
|
| パスポートの氏名（ローマ字）＊ |
姓/Sur Name [mwform_text name=”E-name1″ size=”20″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”E-name1″]
名/Given Name [mwform_text name=”E-name2″ size=”20″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”E-name2″]
|
| メールアドレス＊ |
[mwform_text name=”mailadd” size=”40″ maxlength=”40″ show_error=”false”]＊半角英数字[mwform_error keys=”mailadd”] |
| メールアドレス(確認用)＊ |
[mwform_text name=”chk_mail” size=”40″ maxlength=”40″ show_error=”false”]＊確認用[mwform_error keys=”chk_mail”] |
| お電話番号＊ |
[mwform_text name=”tel” size=”30″ maxlength=”30″] |
| 現住所＊ |
[mwform_text name=”Address” size=”60″ maxlength=”60″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Address”]
（例）〒221-0011 神奈川県 横浜市 青葉区あざみ野 １丁目2－4－301号
|
| 現住所（英字）＊ |
[mwform_text name=”Address_e” size=”60″ maxlength=”60″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Address”]
（例）1-2-4-301, Azamino Aoba-ku,Yokohama-shi ,Kanagawa-ken ,Japan
|
| 生年月日＊ |
西暦[mwform_text name=”Birth_year” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Birth_year”] 年 [mwform_text name=”Birth_month” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Birth_month”] 月 [mwform_text name=”Birth_day” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”Birth_day”]日
|
| お申込時のご年齢 |
[mwform_text name=”nenrei” size=”5″ maxlength=”30″]歳
|
| 性別＊ |
[mwform_radio name=”Sex” children=”女性” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”Sex” children=”男性” show_error=”false”]
[mwform_error keys=”Sex”]
|
| 渡航中の緊急連絡先＊ |
氏名[mwform_text name=”name_home” size=”30″ maxlength=”30″]
続柄[mwform_text name=”relation_home” size=”30″ maxlength=”30″]
電話番号[mwform_text name=”tel_home” size=”30″ maxlength=”30″]
|
| スクールについて |
| 留学される学校＊ |
[mwform_checkbox name=”school” children=”ジャムー・スパ・スクール,バリスパ・トレーニングセンター,バリサラスワティ（デンパサール校）,バリサラスワティ（ギャニャール校）,バリ・ビザ,シエスタ・スパ・アカデミー,その他” vertically=”true” show_error=”false”]
[mwform_error keys=”school”]
その他の場合のスクール名[mwform_text name=”school_text” size=”30″ maxlength=”30″]
|
| ご希望受講開始日＊ |
[mwform_text name=”Start_year” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Start_year”] 年 [mwform_text name=”Start_month” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Start_month”] 月 [mwform_text name=”Start_day” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Start_day”] 日
2校以上での受講をご希望の方へ。2校目以降のご希望受講開始日は下記のご連絡事項にご入力下さい。
|
| ご希望受講期間＊ |
[mwform_radio name=”term” children=”1日” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”3日” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”5日” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”6日” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”2週間” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”3週間” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”1か月（4週間）” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”2か月（8週間）” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”3か月（12週間）” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”term” children=”その他” show_error=”false”]
その他の場合の受講期間[mwform_text name=”term_text” size=”30″ maxlength=”30″]
[mwform_error keys=”term”]
|
| 受講コース名＊ |
[mwform_text name=”Course” size=”30″ maxlength=”20″ show_error=”false”] [mwform_error keys=”Course”]
＊バリスパトレーニングセンター、バリサラスワティーにお申し込みの方は、下記に受講選択する科目一覧とその記入欄がありますのでそちらもご記入ください。
|
| アレルギーやご病気などの有無＊ |
[mwform_radio name=”Allergy” children=”特になし” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”Allergy” children=”アレルギーやご病気有り” show_error=”false”][mwform_error keys=”Allergy”]
抱えているアレルギーやご病気 [mwform_text name=”Disease” size=”30″ maxlength=”20″]
|
| 英語のレベル＊ |
[mwform_radio name=”English” children=”初級” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”English” children=”中期級以上” show_error=”false”]
[mwform_error keys=”English”]
＊英語のレベルは問われませんが、授業は英語で行われます。
|
| セラピスト・エステシャンなどのご経験の有無＊ |
[mwform_radio name=”Career” children=”特になし” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”Career” children=”経験有り” show_error=”false”][mwform_error keys=”Career”]
職種 [mwform_text name=”Career_text” size=”30″ maxlength=”20″ show_error=”false”]
年数 [mwform_text name=”Career_year” size=”30″ maxlength=”20″ show_error=”false”]年
＊経験の有無に関係なく、どのスクールでもお申込み頂けます。
|
| 滞在について |
| バリ島入国日＊ |
[mwform_text name=”Nyukoku_month” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Nyukoku_month”] 月 [mwform_text name=”Nyukoku_day” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Nyukoku_day”]日
|
| バリ島出国日＊ |
[mwform_text name=”Syukkoku_month” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Syukkoku_month”] 月 [mwform_text name=”Syukkoku_day” size=”6″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Syukkoku_day”]日
|
| ご希望のバリ島滞在日数＊ |
[mwform_text name=”Taizai” size=”5″ maxlength=”30″ show_error=”false”]日[mwform_error keys=”Taizai”]
バリ島滞在日数に注意が必要です。到着（入国）日を1日目とかぞえ、30日を超える度に、現地で事前のVisa延長が必要となり、その費用が発生します。
例：5月1日入国／5月30日出国の場合は、30日滞在なのでVisa延長必要なし。
5月1日入国／5月31日出国の場合は、31日滞在なのでVisa延長必要あり。
また、3ヶ月コースの方は滞在90日迄可となり、原則90日を超える滞在不可。これらのVisaについては、スクール申込の手続き後にご案内していますのでご安心下さい。
|
| 滞在先付きプランの手配＊ |
[mwform_radio name=”Taizai_kibou” children=”希望しない” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”Taizai_kibou” children=”希望する” show_error=”false”][mwform_error keys=”Taizai_kibou”]
ご希望滞在期間 [mwform_text name=”Taizai_Month” size=”2″]月[mwform_text name=”Taizai_Day” size=”2″]日～[mwform_text name=”Taizai_Haku” size=”2″]泊
ご希望滞在プラン名[mwform_text name=”Taizai_Plan” size=”16″]
|
| 空港送迎の手配＊ |
[mwform_radio name=”空港送迎の手配” children=”希望しない” show_error=”false”]
[mwform_radio name=”空港送迎の手配” children=”希望する” show_error=”false”][mwform_error keys=”空港送迎の手配”]
＊ご利用の飛行機の便が決まっている方はご記入ください。まだの方は決まり次第お知らせください。
航空会社 [mwform_text name=”航空会社” size=”16″] バリ到着便名[mwform_text name=”便名” size=”16″]
到着日時 [mwform_text name=”到着日時_月” size=”2″]月[mwform_text name=”到着日時_日” size=”2″]日 [mwform_text name=”到着日時_時” size=”2″]:[mwform_text name=”到着日時_分” size=”2″]着
|
| 生まれた都道府県と国（英字）＊ |
[mwform_text name=”Place” size=”20″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Place”]
（例）Tokyo／Japan
|
| 国籍（英字）＊ |
[mwform_text name=”Nationarity” size=”20″ maxlength=”20″ show_error=”false”][mwform_error keys=”Nationarity”]
|
| よろしければ下記のご質問にお答えください |
| どのような検索キーワードで弊社を検索されましたか？ |
[mwform_text name=”Keyword” size=”6″ maxlength=”60″ show_error=”false”]
＊（例）バリ島留学 バリエステ留学
|
| どのような媒体で弊社のHPをご覧になりましたか？（複数回答可） |
[mwform_checkbox name=”Media” children=”検索”]
[mwform_checkbox name=”Media” children=”弊社ブログ”]
[mwform_checkbox name=”Media” children=”知人”]
[mwform_checkbox name=”Media” children=”Facebook”]
[mwform_checkbox name=”Media” children=”その他”]
その他：[mwform_text name=”Media_sonota” size=”20″]
|
| 弊社をお選びいただいた理由（複数回答可） |
[mwform_checkbox name=”Reason” children=”希望の学校が見つかったから”]
[mwform_checkbox name=”Reason” children=”リーズナブルだから”]
[mwform_checkbox name=”Reason” children=”対応がよかったから”]
[mwform_checkbox name=”MReason” children=”実績を見て”]
[mwform_checkbox name=”Reason” children=”情報が豊富だったから”]
[mwform_checkbox name=”Reason” children=”その他”]
その他：[mwform_text name=”Reason_sonota” size=”20″]
|
| ご連絡事項 |
[mwform_textarea name=”content” cols=”60″ rows=”10″ show_error=”false”] |
| 選択希望コースについて |
＊バリスパトレーニングセンター、バリサラスワティにお申し込みの方は下記に選択希望する科目名（例：バリニーズマッサージ、フェイシャル等）もご記入ください。
バリスパトレーニングセンターの選択科目一覧はこちら
バリサラスワティの選択科目一覧はこちら
[mwform_textarea name=”Course_list” cols=”60″ rows=”10″ show_error=”false”] |
| お申込み前にご確認ください |
| パスポートの有効期間の確認＊ |
パスポートの有効期間を確認しましたか？
[mwform_checkbox name=”passport” children=”はい、確認しました”]
＊インドネシア入国時にパスポートの残存有効期間が6か月以上、余白3ページ以上必要です。
|
| コースの申込規約への同意＊ |
コースの申込規約をお読みください。
申込み規約をPDFで読む
申込規約に同意いただけますか？
[mwform_checkbox name=”kitei” children=”はい、申込規約に同意します”]
|
